Durante a gravidez, o corpo da mulher passa por várias mudanças, incluindo alterações no sistema de coagulação do sangue. Essas mudanças fazem com que o sangue coagule mais facilmente, uma proteção natural para prevenir sangramentos excessivos durante o parto. No entanto, essa hipercoagulabilidade também aumenta o risco de eventos trombóticos, como a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP).
O que são trombofilias?
Trombofilias são condições que aumentam a tendência do sangue de formar coágulos. Existem dois tipos principais: hereditárias (passadas de pais para filhos) e adquiridas (desenvolvidas ao longo da vida).
- Trombofilias hereditárias:
- Mutação do fator V de Leiden: É a causa mais comum de trombose hereditária. Essa mutação faz com que o fator V, uma proteína envolvida na coagulação, seja mais resistente à inativação, aumentando a propensão para a formação de coágulos.
- Mutação do gene da protrombina: Aumenta os níveis de protrombina no sangue, um fator que promove a coagulação. Pessoas com essa mutação têm um risco maior de desenvolver coágulos.
- Deficiência de proteína S, proteína C e antitrombina III: Essas proteínas naturais ajudam a prevenir a coagulação excessiva. Suas deficiências são raras, mas aumentam significativamente o risco de trombose.
- Trombofilias adquiridas:
- Síndrome antifosfolipídio (SAF): A presença de anticorpos antifosfolipídios no sangue aumenta o risco de formação de coágulos, tanto nas veias quanto nas artérias. É a principal causa adquirida de trombofilia e está associada a complicações graves durante a gravidez.
- Outras trombofilias:
- Existem outras trombofilias descritas, como os polimorfismos da metilenotetraidrofolato redutase (MTHFR), a mutação promotora no gene PAI-1, a deficiência de proteína Z e as mutações que aumentam a atividade em vários genes do fator de coagulação. Elas parecem exercer um risco pequeno para TVP, no entanto, não há, até o momento, evidências cientificas suficientes para recomendar esse rastreio, mesmo no cenário de TVP diagnosticado ou de complicações obstétricas.
Riscos durante a gravidez
Mulheres grávidas têm um risco cinco a dez vezes maior de eventos trombóticos em comparação com mulheres não grávidas da mesma idade. Esse risco é ainda maior para aquelas gestantes com trombofilias.
A SAF está associada tanto a tromboses vasculares quanto a complicações obstétricas, como abortamento de repetição, perda fetal tardia, crescimento intrauterino restrito (CIR), pré‑eclâmpsia e descolamento prematuro da placenta. Estudos preliminares, com um pequeno número de casos, também demonstraram uma correlação entre as trombofilias hereditárias e estas complicações obstétricas, no entanto as evidências atuais não confirmaram esta associação. Além disso, estudos avaliando o uso de anticoagulantes em pacientes com trombofilias hereditárias não foram capazes de prevenir estas complicações na gestação.
Rastreamento e diagnóstico
O rastreamento para trombofilias não é recomendado para todas as gestantes, mas pode ser indicado para aquelas com história pessoal ou familiar de eventos tromboembólicos. As pacientes com história de complicações obstétricas anteriores, como abortos repetidos, óbitos fetais, pré-eclâmpsia grave ou crescimento intrauterino restrito precoce devem ser investigadas para SAF, no entanto os principais protocolos sobre trombofilias na gestação contraindicam o rastreamento de trombofilias hereditárias neste contexto.
Tratamento e profilaxia
Para mulheres com trombofilias, a prevenção e o tratamento são essenciais para evitar complicações. Isso pode incluir o uso de anticoagulantes como heparina de baixo peso molecular (HBPM) durante a gravidez e o período pós-parto. As recomendações variam conforme o tipo de trombofilia e a presença de eventos tromboembólicos prévios:
- Trombofilias de baixo risco sem história de trombose:
- Vigilância durante a gestação.
- Profilaxia com anticoagulantes no pós-parto se houver fatores de risco adicionais (obesidade, cesariana, imobilização prolongada).
- Trombofilias de baixo risco com histórico familiar de trombose:
- Vigilância durante a gestação.
- Profilaxia no pós-parto se houver fatores de risco adicionais.
- Trombofilias de baixo risco com episódio prévio de trombose:
- Anticoagulantes em dose profilática durante a gestação e o pós-parto.
- Trombofilias de alto risco sem história de trombose:
- Vigilância durante a gestação.
- Anticoagulação no pós-parto.
- Trombofilias de alto risco com história de trombose:
- Anticoagulação durante a gestação e o pós-parto.
Considerações durante a gravidez
Planejamento e Monitoramento
Para mulheres com trombofilias, é crucial um planejamento cuidadoso antes de engravidar. Idealmente, a condição deve estar bem controlada, e qualquer medicação que possa afetar a gravidez deve ser ajustada. Durante a gravidez, um acompanhamento médico regular é essencial para monitorar tanto a saúde da mãe quanto a do bebê. Consultas frequentes com um obstetra especializado ajudam a garantir que quaisquer complicações sejam detectadas e tratadas precocemente.
Tratamento Durante a Gravidez
- Anticoagulantes: O uso de heparina de baixo peso molecular (HBPM) é comum, pois é segura para uso durante a gravidez e não atravessa a placenta. A enoxaparina é a HBPM mais comumente utilizada.
- Aspirina em baixa dose: também pode ser recomendada para algumas pacientes, especialmente aquelas com síndrome antifosfolipídio.
- Ajuste de Medicação: Medicamentos como a varfarina e rivaroxabana são geralmente evitados durante a gravidez devido ao risco de malformações fetais, mas podem ser usados no período pós-parto.
Cuidados Especiais no Parto
Mulheres em uso de anticoagulante possuem maior risco de sangramento durante o parto, seja ele normal ou cesáreo. Além disso, o uso desta medicação pode contraindicar algum tipo de anestesia e modificar a programação cirúrgica. É importante que seu obstetra esteja familiarizado com o uso e os efeitos dos anticoagulantes para tentar minimizar as possíveis complicações.
Pós-Parto
O período pós-parto é um momento crítico para mulheres com trombofilias, pois o risco de trombose permanece elevado. O uso de anticoagulantes pode ser continuado por várias semanas após o parto para prevenir eventos trombóticos.
Amamentação
A maioria dos anticoagulantes, como a enoxaparina, é segura durante a amamentação. No entanto, é importante discutir com o médico quais medicações são apropriadas durante este período.
Conclusão
Mulheres com trombofilias devem ser monitoradas de perto durante a gravidez e o pós-parto para detectar e tratar precocemente quaisquer complicações. A própria medicação pode trazer repercussões para a gestante mas, com a abordagem certa, é possível ter uma gravidez saudável e segura, proporcionando um desfecho positivo para a mãe e para o bebê.
Referências
Ministério da Saúde do Brasil – Prevenção de Tromboembolismo Venoso em Gestantes com Trombofilia
The American College of Obstetricians and Gynecologists – Inherited Thrombophilias in Pregnancy